PROSEDUR PENCATATAN REKAM MEDIS UNTUK KASUS FORENSIK KLIN

Pada waktu internetan di kamar saya banyak menemukan artikel bagus yang di posting oleh Dr. Djaja, dan saya akan merepost artikel Dr. Djaja yang sangat menarik mengenai pencatatan rekam medis, terima kasih untuk Pak Djaja atas artikelnya semoga bermanfaat bagi teman2...

Dalam pelaksanaan pelayanan kedokteran di RS, khususnya pada Instalasi Gawat Darurat (IGD) tidak dapat dihindari bahwa akan ada banyak kasus perlukaan maupun keracunan yang datang untuk mendapatkan pengobatan. Sebagian dari kasus-kasus ini sudah sejak awal diketahui merupakan kasus polisi, seperti pada kasus kecelakaan lalu lintas, penganiayaan, pengeroyokan, perampokan, perkosaan, peracunan dan sebagainya. Pasien-pasien ini umumnya datang dengan dikawal oleh polisi dan sudah membawa surat permintaan VER dari polisi. Sebagian kasus lainnya datang sebagai pasien IGD biasa, tetapi kemudian setelah beberapa hari berlalu, datang surat permintaan VER dari polisi. Kasus-kasus tersebut diatas dinamakan kasus forensik klinik
Pada kasus forensik klinik, dokter yang melakukan pemeriksaan mempunyai kewajiban hukum untuk membantu penyidik, sesuai dengan pasal 133(1) KUHAP. Pada kasus-kasus tersebut dokter pemeriksa harus melakukan pemeriksaan forensik klinik, disamping pemeriksaan klinik dalam rangka pengobatan terhadap paien tersebut. Pemeriksaan forensik klinik bertujuan untuk mendokumentasikan perlukaan dan keracunan secara detil dan lengkap, mencari barang bukti tindak pidana, menentukan jenis kekerasan atau keracunan penyebabnya dan membuat laporan pemeriksaan dalam bentuk Visum et Repertum (VER) dan menyerahkannya kepada penyidik. Dalam hal masih ada masalah dengan keterangan tersebut atau penyidik ingin mendapatkan informasi lainnya, penyidik dapat memanggil dokter tersebut dan membuat Berita Acara Pemeriksaan berdasarkan tanya-jawab antara penyidik dan dokter tersebut. Jika kemudian kasusnya masuk ke pengadilan, tidak tertutup kemungkinan dokter pemeriksa juga akan dipanggil ke sidang pengadilan untuk memberikan keterangan ahli.

KEWAJIBAN HUKUM

Sebagian besar dokter klinik, baik dokter IGD maupun dokter yang merawat pasien forensik klinik , menganggap kasus-kasus “polisi” semacam ini merupakan beban tambahan yang terpaksa harus ditanggungnya. Peraturan perundang-undangan di Indonesia secara eksplisit menyatakan bahwa setiap dokter WAJIB membantu penyidik dan karenanya maka kesengajaan melalaikan kewajiban ini dapat membuahkan sanksi pidana penjara pada pelakunya (dalam hal ini dokter), berdasarkan pasal 224 dan/atau 216 KUHP.

PERANAN SPESIALIS FORENSIK

Dalam beberapa tahun terakhir dokter spesialis forensik (SpF), telah melengkapi pelayanannya ke bidang forenik klinik dan karenanya meluaskan pelayanannya pada pasien-pasien hidup di RS. Dokter spesialis forensik mengambil alih pelayanan forensik klinik terhadap korban tindak pidana yang berobat atau dikirim polisi ke RS. Dokter spesialis forensik dapat mengambil peran dengan pola sebagai berikut:

1. Untuk kasus di IGD yang diperiksa oleh dokter IGD, lalu dipulangkan: SpF membantu dokter IGD membuat VER. VER yang telah dibuat ditandatangani oleh dokter IGD, sedangkan SpF menandatangai sebagai countersign (mengetahui)
2. Untuk kasus delik susila (termasuk perkosaan), dokter IGD memanggil SpOG dan SpF. Pemeriksaan terhadap korban dilakukan SpOG bersama SpF. SpOG kemudian melakukan penatalaksanaan dalam bidang keahliannya, sedangkan SpF akan membuat VER dan menandatanganinya bersama dengan SpOG yang melakukan pemeriksaan
3. Untuk beberapa kasus khusus, seperti penembakan, dan penusukan dengan anak peluru atau senjata tertinggal di dalam tubuh korban, maka SpF juga membantu melakukan pemeriksaan terhadap barang bukti, membuat BAP pemeriksaan barang bukti, melakukan pembungkusan, penyegelan dan pelabelan, dan akhirnya melakukan penyerahan barang bukt ke penyidik.
4. Untuk kasus yang menjalani rawat inap: dokter IGD melaporkan kasusnya ke SpF atau dokter ruang perawatan/dokter yang merawat membuat surat permintaan konsultasi ke SpF. Dalam masa perawatan SpF akan melakukan visite, dan melakukan pemeriksaan forensic klinik (biasanya pada awal dan akhir masa perawatan) dan kemudian membuatkan VER berdasarkan hasil pemeriksaan keseluruhan. VER ditandatangai bersama oleh dokter IGD, dokter yang merawat dan SpF.

MANFAAT BAGI RS

Model pelayanan forensik klinik tersebut diatas merupakan upaya yang dapat dilakukan RS untuk meningkatkan mutu pelayanan forensik klnik di RS dan meningkatkan mutu VER yang dikeluarkan oleh RS. Secara umum keterlibatan SpF dalam pelayanan forensik klnik di RS memiliki beberapa manfaat bagi RS:

1. Pelayanan oleh SpF merupakan pelayanan spesialistik. Adanya penambahan jenis pelayanan spesialistik akan meningkatkan bobot RS dalam rangka akreditasi RS
2. Bantuan yang diberikan oleh SpF akan mengurangi beban dokter klinik, yang pada umumnya merasa “tidak nyaman” dalam memberikan pelayanan forensik klinik. Dengan adanya SpF dalam pelayanan di RS, dokter klinik dapat lebih berkonsentrasi pada pelayanan di bidang keahliannya sendiri.
3. Sebagai orang yang ikut serta melakukan pemeriksaan terhadap korban, jika ada pemanggilan untuk pembuatan BAP atau panggilan ke Pengadilan, SpF dapat mewakili atau sekurangnya menemani dokter klinik yang dipanggil tersebut
4. VER yang ditandatangai oleh SpF, berdasarkan penjelasan pasal 133 (1) KUHAP, merupakan keterangan ahli, sehingga mempunyai nilai bukti yang lebih tinggi dimata hukum
5. VER yang dibuat oleh SpF akan memiliki mutu yang lebih tinggi, sehingga kemungkinan adanya kesalahan pembuatan VER atau resiko gugatan sehubungan dengan VER terhadap dokter dan RS dapat ditekan

REKAM MEDIS

Visum et Repertum (VER) adalah suatu keterangan tertulis yang dibuat oleh dokter, berdasarkan permintaan tertulis dari penyidik, yang dibuat berdasarkan pemeriksaan terhadap tubuh, bagian tubuh atau yang diduga tubuh manusia, untuk kepentingan peradilan. Dalam system perundang-undangan di Indonesia VER merupakan salah satu alat bukti tindak pidana, yaitu alat bukti surat, berdasarkan pasal 184 KUHAP
VER kasus forensik klinik dibuat berdasarkan rekam medis korban, yang dibuat oleh dokter IGD, dokter yang merawat, SpF maupun perawat. Suatu VER yang baik hanya dapat dihasilkan dari Rekam Medis (RM) yang baik pula. Dalam praktek pada umumnya, pencatatan RM di RS kurang memadai untuk pembuatan VER yang baik karena adanya beberapa alasan sebagai berikut:

1. Dokter klinik memiliki perhatian (concern) yang tidak sama dengan SpF. Dokter klinik memfokuskan dirinya pada diagnostik dan terapi korban, sedangkan SpF lebih kepada pencarian luka dan jenis kekerasan penyebabnya, penentuan derajat luka dan pencarian barang bukti serta pencarian tersangka pelaku. Pada kasus perkosaan misalnya, seorang SpOG lebih memusatkan perhatiannya pada pemeriksaan genitalia, pencegahan kehamilan dan PHS. Di lain pihak, seorang SpF yang melakukan pemeriksaan terhadap korban perkosaan akan memfokuskan pemeriksaannya untuk menentukan umur korban, membuktikan ada tidaknya persetubuhan, adanya tanda-tanda kekerasan pada seluruh tubuh korban, adanya kemungkinan pemberian obat/racun, dan melakukan pencarian tersangka pelaku melalui pemeriksaan terhadap sample usapan vagina, bercak mani, kerokan kuku korban dan rambut yang tercecer di tubuh atau pakaian korban.
2. Pencatatan RM yang dibuat oleh dokter klinik umumnya terlalu ringkas sehingga tidak memadai untuk deskripsi luka dalam VER. Pada deskripsi mengenai luka terbuka, dokter klinik umumnya hanya mencatat lokasi, jenis luka (Vunus scissum atau laceratum) dan ukurannya. Untuk kepentingan VER, pencatatan luka harus lebih lengkap meliputi sudut luka (untuk menentukan pisau bermata satu atau dua), ukuran luka dalam kondisi dirapatkan (untuk menentukan lebar pisau), ada tidaknya memar atau lecet pada tepi luka (untuk menentukan pisau ditusuk sampai ke gagang atau tidak), arah luka (untuk memperkirakan tusukan dilakukan oleh tangan kanan atau kiri), dsb
3. Pencatatan RM oleh dokter klinis seringkali mengabaikan banyak luka-luka kecil yang kurang bermakna secara klinis, khususnya jika korban menunjukkan perlukaan yang banyak. Dokter klinik pada umumnya hanya mencatat luka-luka yang besar dan bermakna secara klinis, seperti vulnus scissum, vulnus laceratum dan vulnus sclopetorum, sedangkan luka-luka lain yang remeh (seperti luka lecet, dan memar) seringkali tidak tercatat dalam RM. Untuk pembuatan VER semua luka seharusnya tercatat secara lengkap dan detil. Pada luka lecet misalnya, arah geseran penting dicatat untuk menentukan rekonstruksi terjadinya seretan. Pada memar, informasi mengenai warnanya penting karena akan menunjukkan saat terjadinya perlukaan. Atas dasar itulah maka, dalam rangka pembuatan VER, maka pencatatan luka dalam RM harus dilakukan secara lebih detil dan lengkap. Hal ini berlaku bukan saja untuk SpF, tetapi juga untuk dokter klinik (khususnya dokter IGD) yang melakukan pemeriksaan dan pencatatan luka yang pertama kali terhadap korban.

DESKRIPSI LUKA

Seorang pasien yang datang berobat ke RS dengan perlukaan dan/atau keracunan, apalagi dengan anamnesis yang menunjukkan adanya kemungkinan kaitan dengan suatu tindak pidana, pertama-tama harus DIANGGAP sebagai kasus forensik, tanpa melihat ada atau tidaknya Surat Permintaan VER dari polisi.
Dokter yang menangani pasien ini harus melakukan pencatatan anamnesis secara lengkap dan detil. Pemeriksaan fisik dilakukan seperti biasa, akan tetapi pencatatan luka-lukanya dilakukan secara lengkap dan mendetil. Untuk memudahkan pencatatan secara cepat, dianjurkan digunakan gambar skematis tubuh manusia (lihat lampiran). Deskripsi luka yang detil dapat dilihat pada contoh-contoh berikut:

1. LUKA TERBUKA: Pada dahi kanan, 2 cm diatas alis mata kanan, 2 cm dari garis pertengahan depan (GPD) terdapat LUKA TERBUKA, tepi rata, kedua sudut tajam, dasar otot, dinding luka terdapat serpihan kaca, ukuran 2 cm x 1 cm, bila dirapatkan berbentuk garis mendatar sepanjang 2,5 cm
2. LUKA LECET GESER: pada lengan bawah kanan bagian depan, 3 cm dibawah lipat siku terdapat LUKA LECET GESER, arah dari luar ke dalam, berukuran 2 cm x 4 cm
3. LUKA LECET TEKAN: Pada pipi kanan, 2 cm dibawah mata kanan, 4 cm GPD, terdapat LUKA LECET TEKAN, berbentuk bulat dengan diameter 3 cm
4. LUKA LECET GORES: Pada dahi kiri, 2 cm diatas alis mata kiri, 5 cm GPD terdapat LUKA LECET GORES arah dari kanan atas ke kiri bawah, membenuk sudut 60 derajat dengan garis horizontal , sepanjang 4 cm
5. MEMAR: Pada kelopak mata kanan atas dan bawah terdapat MEMAR, berwarna biru ungu, seluas 4 cm x 3 cm.
6. LUKA TEMBAK MASUK: Pada paha kanan belakang, 12 cm diatas lipat lutut terdapat luka berbentuk lubang dengan ukuran 9 mm x 10 mm, dikelilingi oleh luka lecet dengan lebar 2 mm. Di sekitar lubang tampak memar dengan ukuran 3 cm x 4 cm, adanya daerah yang diliputi jelaga seluas 5 cm x 6 cm, dan daerah yang berbintik-bintik hitam seluas 5 cm x 6 cm.
7. LUKA TEMBAK KELUAR: Pada paha kanan depan, 10 diatas lutut terdapat luka terbuka, tepi tak rata, bentuk tak beraturan, berukuran 2 cm x 3 cm.
8. LUKA BAKAR: Pada dada kanan atas, 10 cm GPD, 15 cm dibawah bahu terdapat LUKA BAKAR derajat II, meliputi daerah seluas 12 cm x 15 cm ( 6 %)

PENUTUP

Pembuatan VER terhadap korban hidup di RS hanya dapat efektif dan terlaksana dengan baik jika pencatatan RM dilakukan secara lengkap dan mendetil. Untuk mengantisipasi kemungkinan sempitnya waktu, maka pada setiap kasus perlukaan atau keracunan di IGD, yang diduga kasus merupakan tindak pidana, maka ke dalam RM ditambahkan perlu ditambahkan gambar skematis tubuh manusia, untuk tempat pencatatan luka secara cepat dan ringkas. Pencatatan luka secara narasi, dapat dilakukan kemudian setelah penanganan keadaan gawat darurat selesai dilaksanakan.
Adanya tambahan pelayanan Spesialis Forensik dalam pelayanan forensik klinik di RS akan banyak membantu mengurangi beban dokter klinik, khususnya dalam urusan-urusan yang berkaitan dengan polisi dan pengadilan, sehingga dokter klinis dapat mengkonsentrasikan pelayanannya dalam bidang keahliannya masing-masing. Dengan kerjasama yang baik antara dokter klinik dan SpF, maka secara keseluruhan mutu pelayanan RS, khususnya yang berkaitan dengan aspek medikolegal, juga akan meningkat dan semakin baik.

Sumber : Dr. Djaja Surya Atmadja, SpF, PhD, S.H., DFM