HEMORRHOIDS

Pengertian :
Terjadi pelebaran ( dilatasi ) vena pada anus maupun rectal ( fleksus haemorrhoidalis superior dan media : haemorrhoid interna dan fleksus haemorrhoidalis inferior : haemorrhoid eksterna ).
Insiden terjadi pada usia 20 - 50 tahun.
Faktor resiko tinggi adalah :
1. Kehamilan.
2. Konstipasi yang lama.
3. Hipertensi portal.
Patofisiologi

1. 
   









Dilatasi vena anorectal dan mengembang akibat peningkatan tekanan intra abdominal dan terbendungnya aliran darah vena daerah anorectal.

Ketegangan vena yang terjadi pada jaringan lunak akan menyebabkan prolaps, ini dapat menyebabkan thrombus atau peradangan, serta terjadi perdarahan.

2. 
   

Manifestasi klinik :
1. Bengkak (bendungan) di dalam atau diluar rectum.
2. Nyeri.
3. Gatal daerah rectum.
4. Gangguan mukosa rectum.
5. Perdarahan pada saat b.a.b.
Diagnostik

1. Riwayat • Mengkaji nyeri, gatal, atau kemungkinan perdarahan.
   • Pertanyaan kebiasaan buang air besar ; konstipasi, mengejan saat defekasi.
2. Pemeriksaan fisik • Inspeksi untuk haemorrhoid eksternal ada prolaps atau internal haemorrhoid.
   • Pemeriksaan rectal toucer ( colok dubur )
3. Proctosigmoidoscopy, untuk menentukan lokasi dan keadaan dari haemorrhoid.

Penatalaksanaan klinis
a) Tujuan untuk memberikan rasa nyaman dan menurunkan gejala.
b) Intervensi non pharmakologis

1) Memberikan posisi recumben untuk mengurangi penekanan, edema dan prolaps.
2) Memberikan makanan yang mengandung serat untuk memudahkan b.a.b tidak mengedan.
3) Meningkatkan pemasukkan cairan sehingga tinja jadi lunak.
4) Melakukan kompres dingin pada saat nyeri di daerah anus, dan lakukan rendam bokong (sitz baths) secara kontinyu untuk memberi rasa nyaman.

c) Intervensi pharmakologis

1) Menggunakan obat pelembut tinja untuk memudahkan b.a.b.
2) Laksative bila terjadi konstipasi
3) Gunakan obat luar (oles), cream dan suppositoria untuk mengurangi nyeri sedang maupun berat atau gatal.

d) Prosedur khusus medikal-surgikal.

1) Hemorrhoidectomy : pembedahan pada hemorrhoids.
2) Sclerosing pada hemorrhoid : injeksi pada jaringan sub mukosa.

KOMPILKASI
1) Perdarahan yang menyebabkan anemia.
2) Strangulasi (perlengketan).
3) Trombosis pada hemorrhoid.
Prognosis : berulang kembali 50 % setelah pengobatan sclerosing. Yang lebih baik adalah dilakukan ligasi dan hemorroidectomy.

FRAKTUR

DEFINISI :

• Hilangnya kesinambungan substansi tulang dengan atau tanpa pergeseran fragmen-fragmen fraktur.
• Terputusnya hubungan/kontinuitas jaringan tulang.

SEBAB :

1. Trauma : • Langsung (kecelakaan lalulintas)
   • Tidak langsung (jatuh dari ketinggian dengan posisi berdiri/duduk sehingga terjadi fraktur tulang belakang )
2. Patologis : Metastase dari tulang
3. Degenerasi
4. Spontan : Terjadi tarikan otot yang sangat kuat.

JENIS FRAKTUR

1. Menurut jumlah garis fraktur : • Simple fraktur (terdapat satu garis fraktur)
   • Multiple fraktur (terdapat lebih dari satu garis fraktur)
   • Comminutive fraktur (banyak garis fraktur/fragmen kecil yang lepas)
   
2. Menurut luas garis fraktur : • Fraktur inkomplit (tulang tidak terpotong secara langsung)
   • Fraktur komplit (tulang terpotong secara total)
   • Hair line fraktur (garis fraktur hampir tidak tampak sehingga tidak ada perubahan bentuk tulang)
3. Menurut bentuk fragmen : • Fraktur transversal (bentuk fragmen melintang)
   • Fraktur obligue (bentuk fragmen miring)
   • Fraktur spiral (bentuk fragmen melingkar)
4. Menurut hubungan antara fragmen dengan dunia luar : • Fraktur terbuka (fragmen tulang menembus kulit), terbagi 3 :
   
   1. Pecahan tulang menembus kulit, kerusakan jaringan sedikit, kontaminasi ringan, luka
   2. Kerusakan jaringan sedang, resiko infeksi lebih besar, luka >1 cm.
   3. Luka besar sampai ± 8 cm, kehancuran otot, kerusakan neurovaskuler, kontaminasi besar.
   • Fraktur tertutup (fragmen tulang tidak berhubungan dengan dunia luar)

TANDA KLASIK FRAKTUR

1. Nyeri
2. Deformitas
3. Krepitasi
4. Bengkak
5. Peningkatan temperatur lokal
6. Pergerakan abnormal
7. Ecchymosis
8. Kehilangan fungsi
9. Kemungkinan lain.

TAHAP PENYEMBUHAN TULANG

1. Haematom : ? Dalam 24 jam mulai pembekuan darah dan haematom
   ? Setelah 24 jam suplay darah ke ujung fraktur meningkat
   ? Haematom ini mengelilingi fraktur dan tidak diabsorbsi selama penyembuhan tapi berubah dan berkembang menjadi granulasi.
2. Proliferasi sel : ? Sel-sel dari lapisan dalam periosteum berproliferasi pada sekitar fraktur
   ? Sel ini menjadi prekusor dari osteoblast, osteogenesis berlangsung terus, lapisan fibrosa periosteum melebihi tulang.
   ? Beberapa hari di periosteum meningkat dengan fase granulasi membentuk collar di ujung fraktur.
3. Pembentukan callus : ? Dalam 6-10 hari setelah fraktur, jaringan granulasi berubah dan terbentuk callus.
   ? Terbentuk kartilago dan matrik tulang berasal dari pembentukan callus.
   ? Callus menganyam massa tulang dan kartilago sehingga diameter tulang melebihi normal.
   ? Hal ini melindungi fragmen tulang tapi tidak memberikan kekuatan, sementara itu terus meluas melebihi garis fraktur.
4. Ossification ? Callus yang menetap menjadi tulang kaku karena adanya penumpukan garam kalsium dan bersatu di ujung tulang.
   ? Proses ossifikasi dimulai dari callus bagian luar, kemudian bagian dalam dan berakhir pada bagian tengah
   ? Proses ini terjadi selama 3-10 minggu.
5. Consolidasi dan Remodelling ? Terbentuk tulang yang berasal dari callus dibentuk dari aktivitas osteoblast dan osteoklast.

KOMPLIKASI

1. Umum : ? Shock
   ? Kerusakan organ
   ? Kerusakan saraf
   ? Emboli lemak
2. D i n i : ? Cedera arteri
   ? Cedera kulit dan jaringan
   ? Cedera partement syndrom.
3. Lanjut : ? Stffnes (kaku sendi)
   ? Degenerasi sendi
   ? Penyembuhan tulang terganggu :
   

   o Mal union
   o Non union
   o Delayed union
   o Cross union

TATA LAKSANA

1. Reduksi untuk memperbaiki kesegarisan tulang (menarik).
2. Immobilisasi untuk mempertahankan posisi reduksi, memfasilitasi union : ? Eksternal ? gips, traksi
   ? Internal ? nail dan plate
3. Rehabilitasi, mengembalikan ke fungsi semula.

ASUHAN KEPERAWATAN

1. Riwayat perjalanan penyakit.
2. Riwayat pengobatan sebelumnya.
3. Pertolongan pertama yang dilakukan
4. Pemeriksaan fisik : ? Identifikasi fraktur
   ? Inspeksi
   ? Palpasi (bengkak, krepitasi, nadi, dingin)
   ? Observasi spasme otot.
5. Pemeriksaan diagnostik : ? Laboratorium (HCt, Hb, Leukosit, LED)
   ? RÖ
   ? CT-Scan
6. Obat-obatan : golongan antibiotika gram (+) dan gram (-)

Penyakit yang dapat memperberat dan mempermudah terjadinya fraktur
a. Osteomyelitis acut
b. Osteomyelitis kronik
c. Osteomalacia
d. Osteoporosis
e. Gout
f. Rhematoid arthritis

ASKEP KISTA COLEDOCAL

1. TEORI Etiologi
   Penyebab kista coledocal masih diperdebatkan. Salah satu penjelasan yang dapat diterima dan dijelaskan oleh Babbit. Ia menyatakan adanya pertautan antara duktus bilier pakreatikus secara tidak normal dengan pembentukan suatu “saluran” kemana sekresi enzim pankreas dikeluarkan akibat dinding duktus bilier menjadi rapuh oleh adanya pengerusakan enzim secara bertahap yang menyebabkan dilatasi, peradangan dan akhirnya terbentuklah kista. Tetapi perlu diketahui bahwa tidak semua kasus kista coledocal menunjukkan terbentuknya “saluran”.
   Kista coledocal lebih lazim terjadi pada wanita dari pada pria (4 : 1). Gejala yang lazim disebut classic symptom compleks diuraikan pada manifestasi klinik.
   Patofisiologi
   

   Ada berbagai penjelasan dan klasifikasi kista coledocal berdasarkan pada lokasi dan anatomi. Klasifikasi yang paling membantu dibuat oleh Todani yang dimodifikasi dari klasifikasi yang disusun oleh Alonsolej. Jenis pertama ditandai oleh adanya penggabungan (fusiformis) dilatasi duktus bilier tempat duktus kista masuk (paling lazim). Kista coledocal dianggap merupakan gambaran awal dari kelainan sistem bilier pankretikus. Beberapa keadaan yang sering berkaitan dengan kista coledocal adalah keadaan jungta anomali duktus pankreatikus dan duktus bilier besar, stenosis duktus bilier bagian distal, dilatasi duktus intra hepatik. Ketidaknormalan histologi duktus bilier besar dan ketidaknormalan histologi hepar dari normal sampai sirosis hepatis. Gambaran-gambaran ini terjadi dalam beberapa tahapan dan kombinasi perubahan anatomi dan malformasi.

   Manifestasi klinis
   Perawat penting mengetahui manifestasi klinik dari kista coledocal, dimana informasi diperoleh saat melakukan pengkajian.
   Tanda-tanda yang umum kista coledocal yang disebut clssic sympton copleks meliputi nyeri, adanya massa, kuning yang dialami kurang dari setengah penderita. Tanda yang lebih sering nampak adalah nyeri abdomen yang sering kambuh setelah beberapa bulan atau tahun. Biasanya hanya sedikit yang menunjukan penyakit kuning. Apabila kondisi tetap berlangsung , dapat terjadi colangitis, serosis dan hipertensi portal.
   TEST DIAGNOSTIK
   Kista coledocal pada bayi atau janin dapat dideteksi dengan ultrasonik maternal antenatal. Pada orang dewasa dilakukan ultrasonografi dan computerized axial tomografi. Endoscopic retrogrde echolangiospancreatography (ERCP) dilakukan pada pasien bila hasil prosedur noninfasiv kurang jelas.
   DIAGNOSA KEPERAWATAN
   

   Menurut Spark, diagnosa keperawatan yang lazim terjadi pada pasien dengan kista coledocal adalah :
   1. Nyeri
   2. Gangguan kosep diri
   3. Perubahan nutrisi
   4. Gangguan pertukaran gas

   Intervensi
   
   1. Intervensi Medis Tindakan pembedahan meliputi drainage internal melalui systerectomy dan eksisi. Angka morbiditas dari tindakan ini cukup tinggi. Dinding kista terdiri dari jaringan ikat yang dilapisi selaput lendir. Kejadian yang tidak diharapkan adalah terjadinya obstruksi jaringan parut. Selanjutnya kista jaringan ikat tidak dapat kontraksi setelah drainase.
      Morbiditas dapat pula disebabka oleh stasis bilier. Resiko lain adalah berkembangnya maligna akibat retensi kista. Untuk ini maka dianjurkan dilakukan reseksi kista.
      Reseksi yang sukses memerlukan tindakan diseksi melingkar dengan memasukan plane antara kista dan vena porta sehingga memudahkan pengangkatan. Pada prosedur ini dapat terjadi cedera pada duktus pankreas. Prosedur alternatif lain dapat dilakukan bila secara anatomis porta terdesak oleh peradangan.
      
   2. Intervensi keperawatan Intervensi keperawatan dilakukan dengan tujuan mengatasi masalah yang dijelaskan pada diagnosa kperawatan serta diarahkan untuk mencegah cedera. Secara umum tindakan keperawatan antara lain :
      
      • Mengurangi rasa nyeri
      • Membantu pasien untuk memulihkan konsep dirinya, menghadapi dan menerima realita serta mengembangkan pola pemecahan masalah.
      • Mencukupi kebutuhan nutrisi.
      • Mencukupi kebutuhan pertukaran gas.

ANAK DENGAN DEMAM BERDARAH DENGUE

A. PENGERTIAN
DHF adalah suatu infeksi arbovirus akut yang masuk ke dalam tubuh melalui gigitan nyamuk spesies aides. Penyakit ini sering menyerang anak, remaja, dan dewasa yang ditandai dengan demam, nyeri otot dan sendi. Demam Berdarah Dengue sering disebut pula Dengue Haemoragic Fever ( DHF ).

B. PATOFISIOLOGI
Setelah virus dengue masuk ke dalam tubuh, pasien akan mengalami keluhan dan gejala karena viremia, seperti demam, sakit kepala, mual, nyeri otot, pegal seluruh badan, hiperemi ditenggorokan, timbulnya ruam dan kelainan yang mungkin muncul pada system retikuloendotelial seperti pembesaran kelenjar-kelenjar getah bening, hati dan limpa. Ruam pada DHF disebabkan karena kongesti pembuluh darah dibawah kulit.
Fenomena patofisiologi utama yang menentukan berat penyakit dan membedakan DF dan DHF ialah meningginya permeabilitas dinding kapiler karena pelepasan zat anafilaktosin, histamin dan serotonin serta aktivasi system kalikreain yang berakibat ekstravasasi cairan intravaskuler. Hal ini berakibat berkurangnya volume plama, terjadinya hipotensi, hemokonsentrasi, hipoproteinemia, efusi dan renjatan.

Adanya kebocoran plasma ke daerah ekstravaskuler ibuktikan dengan ditemukannya cairan dalam rongga serosa, yaitu dalam rongga peritoneum, pleura dan perikard. Renjatan hipovolemik yang terjadi sebagai akibat kehilangan plasma, bila tidak segera teratasi akan terjadi anoxia jaringan, asidosis metabolic dan kematian. Sebab lain kematian pada DHF adalah perdarahan hebat. Perdarahan umumnya dihubungkan dengan trombositopenia, gangguan fungsi trombosit dan kelainan fungsi trombosit.
Fungsi agregasi trombosit menurun mungkin disebabkan proses imunologis terbukti dengan terdapatnya kompleks imun dalam peredaran darah. Kelainan system koagulasi disebabkan diantaranya oleh kerusakan hati yang fungsinya memang tebukti terganggu oleh aktifasi system koagulasi. Masalah terjadi tidaknya DIC pada DHF/ DSS, terutama pada pasien dengan perdarahan hebat.

C. KLASIFIKASI DHF
WHO, 1986 mengklasifikasikan DHF menurut derajat penyakitnya menjadi 4 golongan, yaitu :

Derajat I
Demam disertai gejala klinis lain, tanpa perdarahan spontan. Panas 2-7 hari, Uji tourniquet positif, trombositipenia, dan hemokonsentrasi.

Derajat II
Sama dengan derajat I, ditambah dengan gejala-gejala perdarahan spontan seperti petekie, ekimosis, hematemesis, melena, perdarahan gusi.

Derajat III
Ditandai oleh gejala kegagalan peredaran darah seperti nadi lemah dan cepat ( >120x/mnt ) tekanan nadi sempit ( ? 120 mmHg ), tekanan darah menurun, ( 120/80 ? 120/100 ? 120/110 ? 90/70 ? 80/70 ? 80/0 ? 0/0 )

Derajat IV
Nadi tidak teaba, tekanan darah tidak teatur ( denyut jantung ? 140x/mnt ) anggota gerak teraba dingin, berkeringat dan kulit tampak biru.

D. TANDA DAN GEJALA
Selain tanda dan gejala yang ditampilkan berdasarkan derajat penyakitnya, tanda dangejala lain adalah :
- Hati membesar, nyeri spontan yang diperkuat dengan reaksi perabaan.
- Asites
- Cairan dalam rongga pleura ( kanan )
- Ensephalopati : kejang, gelisah, sopor koma.

E. PEMERIKSAAN DAN DIGNOSIS
- Trombositopeni ( ? 100.000/mm3)
- Hb dan PCV meningkat ( ? 20% )
- Leukopeni ( mungkin normal atau lekositosis )
- Isolasi virus
- Serologi ( Uji H ): respon antibody sekunder
- Pada renjatan yang berat, periksa : Hb, PCV berulang kali ( setiap jam atau 4-6 jam apabila sudah menunjukkan tanda perbaikan ), Faal hemostasis, FDP, EKG, Foto dada, BUN, creatinin serum.

ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian

1.1 Identitas
DHF merupakan penyakit daerah tropis yang sering menyebabkan kematian anak, remaja dan dewasa ( Effendy, 1995 )

1.2 Keluhan Utama
Pasien mengeluh panas, sakit kepala, lemah, nyeri ulu hati, mual dan nafsu makan menurun.

1.3 Riwayat penyakit sekarang
Riwayat kesehatan menunjukkan adanya sakit kepala, nyeri otot, pegal seluruh tubuh, sakit pada waktu menelan, lemah, panas, mual, dan nafsu makan menurun.

1.4 Riwayat penyakit terdahulu
Tidak ada penyakit yang diderita secara specific.

1.5 Riwayat penyakit keluarga
Riwayat adanya penyakit DHF pada anggota keluarga yang lain sangat menentukan, karena penyakit DHF adalah penyakit yang bisa ditularkan melalui gigitan nyamuk aedes aegipty.

1.6 Riwayat Kesehatan Lingkungan
Biasanya lingkungan kurang bersih, banyak genangan air bersih seperti kaleng bekas, ban bekas, tempat air minum burung yang jarang diganti airnya, bak mandi jarang dibersihkan.

1.7 Riwayat Tumbuh Kembang
1.8 Pengkajian Per Sistem
1.8.1 Sistem Pernapasan
Sesak, perdarahan melalui hidung, pernapasan dangkal, epistaksis, pergerakan dada simetris, perkusi sonor, pada auskultasi terdengar ronchi, krakles.

1.8.2 Sistem Persyarafan
Pada grade III pasien gelisah dan terjadi penurunan kesadaran serta pada grade IV dapat trjadi DSS

1.8.3 Sistem Cardiovaskuler
Pada grde I dapat terjadi hemokonsentrasi, uji tourniquet positif, trombositipeni, pada grade III dapat terjadi kegagalan sirkulasi, nadi cepat, lemah, hipotensi, cyanosis sekitar mulut, hidung dan jari-jari, pada grade IV nadi tidak teraba dan tekanan darah tak dapat diukur.

1.8.4 Sistem Pencernaan
Selaput mukosa kering, kesulitan menelan, nyeri tekan pada epigastrik, pembesarn limpa, pembesaran hati, abdomen teregang, penurunan nafsu makan, mual, muntah, nyeri saat menelan, dapat hematemesis, melena.

1.8.5 Sistem perkemihan
Produksi urine menurun, kadang kurang dari 30 cc/jam, akan mengungkapkan nyeri sat kencing, kencing berwarna merah.

1.8.6 Sistem Integumen.
Terjadi peningkatan suhu tubuh, kulit kering, pada grade I terdapat positif pada uji tourniquet, terjadi pethike, pada grade III dapat terjadi perdarahan spontan pada kulit.


2. Diagnosa Keperawatan
2.1 Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi virus dengue
2.2 Resiko defisit cairan berhubungan dengan pindahnya ciran intravaskuler ke ekstravaskuler
2.3 Resiko syok hypovolemik berhubungan dengan perdarahan yang berlebihan, pindahnya cairan intravaskuler ke ekstravaskuler
2.4 Resiko gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake nutrisi yang tidak adekwat akibat mual dan nafsu makan yang menurun.
2.5 Resiko terjadi perdarahn berhubungan dnegan penurunan factor-fakto pembekuan darah ( trombositopeni )
2.6 Kecemasan berhubungan dengan kondisi klien yang memburuk dan perdaahan
2.7 Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangya informasi.


3. Rencana Asuhan Keperawatan.
DP : Hipertermie berhubungan dengan proses infeksi virus dengue
Tujuan : Suhu tubuh normal
Kriteria hasil : Suhu tubuh antara 36 – 37
Nyeri otot hilang
Intervensi :
a. Beri komres air kran
Rasional : Kompres dingin akan terjadi pemindahan panas secara konduksi
b. Berika / anjurkan pasien untuk banyak minum 1500-2000 cc/hari ( sesuai toleransi )
Rasional : Untuk mengganti cairan tubuh yang hilang akibat evaporasi.
c. Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang tipis dan mudah menyerap keringat
Rasional : Memberikan rasa nyaman dan pakaian yang tipis mudah menyerap keringat dan tidak merangsang peningkatan suhu tubuh.
d. Observasi intake dan output, tanda vital ( suhu, nadi, tekanan darah ) tiap 3 jam sekali atau lebih sering.
Rasional : Mendeteksi dini kekurangan cairan serta mengetahui keseimbangan cairan dan elektrolit dalam tubuh. Tanda vital merupakan acuan untuk mengetahui keadaan umum pasien.
e. Kolaborasi : pemberian cairan intravena dan pemberian obat sesuai program.
Rasional : Pemberian cairan sangat penting bagi pasien dengan suhu tubuh yang tinggi. Obat khususnyauntuk menurunkan suhu tubuh pasien.

DP 2. Resiko defisit volume cairan berhubungan dengan pindahnya cairan intravaskuler ke ekstravaskuler.
Tujuan : Tidak terjadi devisit voume cairan
Kriteria : Input dan output seimbang
Vital sign dalam batas normal
Tidak ada tanda presyok
Akral hangat
Capilarry refill <>